Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng
Triệu chứng lâm sàng
Chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng dựa vào hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và hình ảnh cận lâm sàng. Biểu hiện lâm sàng điển hình của hẹp ống sống thắt lưng gồm 3 hội chứng chính:
– Đi cách hồi thần kinh (neurogenic claudication)
– Đau kiểu rễ (một bên hoặc hai bên)
– Hội chứng đuôi ngựa
Đi cách hồi thần kinh
Đi cách hồi thần kinh là dấu hiệu đặc trưng của bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng- cùng, người đầu tiên mô tả triệu chứng này là Dejerine (1911). Bệnh nhân đang đi lại hoặc đứng lâu thì xuất hiện đau thắt lưng lan xuống hai chấn làm bệnh nhân không tiếp tục đi được nữa, nếu nghỉ ngơi 10-20 phút thì lại tiếp tục đi lại được. Triệu chứng này lúc đầu có thể không rõ ràng, bệnh nhân tự nhiên cảm thấy dễ mỏi bất thường ở hai chân, sau đó triệu chứng tăng dần theo thời gian và rõ dần khiến bệnh nhân phải chú ý. Bệnh nhân có thể xuất hiện kèm các rối loạn về cảm giác, vận động ở chân.
Rối loạn cảm giác: bệnh nhân có cảm giác tê bì, khó chịu như kiến bò, kim châm ở chân một hoặc hai bên, rối loạn cảm giác biểu hiện theo rễ thần kinh chi phối. Tất cả các triệu chứng này sẽ hết hoặc giảm dần khi hạn chế đi lại hay nghỉ ngơi.
Rối loạn vận động: tiến triển từ nhẹ đến nặng, bắt đầu bệnh nhân cảm thấy đi lại khó khăn, không thật chân, hay bị khuỵu chân làm cho bệnh nhân rất khó chịu, nếu chẩn đoán muộn bệnh nhân có thể liệt hoàn toàn 2 chân. Đặc điểm của rối loạn vận động ở bệnh nhân hẹp ống sống là diễn biến theo hướng ly tâm từ gốc đến ngọn chi, thường bắt đầu từ mông trở xuống đùi, cẳng chân rồi bàn chân. Đây là đặc điểm khác biệt với với đi cách hồi mạch máu: rối loạn vận động theo kiểu hướng tâm, bắt đầu bằng mỏi bàn chân, lan lên cẳng chân rồi đến đùi. Ngoài ra triệu chứng đi cách hồi mạch máu, thăm khám thấy thay đổi màu sắc da của chân, mạch mu chân không bắt được, liên quan đến tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý mạch máu từ trước.
Đau kiểu rễ
Đau kiểu rễ là đau lan theo đường đi của rễ thần kinh chi phối, điển hình là đau từ thắt lưng lan xuống mông, đùi, cẳng chân và bàn chân, trong hẹp ống sống thắt lưng – cùng thường biểu hiện ở cả hai bên. Có thể đau ở bất cứ rễ nào, thường gặp nhất là rễ L5 và S1, ít gặp hơn là rễ L3, L4. Đau tăng lên khi vận động thắt lưng, đặc biệt động tác ưỡn lưng ra sau, hoặc khi làm tăng áp lực ổ bụng như ho, hắt hơi. Đôi khi biểu hiện đau không điển hình, tiến triển không đều thành từng đợt với các cường độ khác nhau, đau có cảm giác nhức nhối, kết hợp rối loạn cảm giác, biểu hiện cả một hoặc hai bên. Đây là triệu chứng hầu như bao giờ cũng có và xuất hiện sớm
Hội chứng đuôi ngựa:
gồm những triệu chứng sau:
– Đau vùng đáy chậu, quanh hậu môn (vùng yên ngựa).
– Mất cảm giác vùng tầng sinh môn
– Rối loạn cơ tròn: rối loạn cơ tròn bàng quang (bí đái, đái khó, đái không tự chủ, liệt dương), rối loạn cơ thắt hậu môn (giảm hoặc mất phản xạ cơ thắt hậu môn, ỉa không tự chủ)
– Yếu cơ và mất phản xạ chi dưới
– Giảm hoặc mất phản xạ gân xương chi dưới
Khám lâm sàng
– Khám cột sống lưng: bệnh nhân có thể biểu hiện tư thế chống đau là ngồi nghiêng về một bên hoặc cúi người về phía trước (dấu hiệu đẩy xe chở hàng trong siêu thị), thường kèm theo co cứng khối cơ cạnh cột sống thắt lưng. Đặc điểm này thấy rõ hơn khi hẹp ống sống thắt lưng cùng kèm theo thoát vị đĩa đệm.
– Nghiệm pháp Lasègue: đây là dấu hiệu quan trọng và thường gặp, nhưng mức độ thì không nặng như thoát vị đĩa đệm, thường biểu hiện cả hai chân, trường hợp có thoát vị đĩa đệm phối hợp thì bên có tổn thương rõ ràng ở mức độ nặng hơn.
– Khám cảm giác và khám vận động, khám các phản: để định khu tổn thương rễ thần kinh thắt lưng- cùng
Hình ảnh cận lâm sàng
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là chụp X quang qui ước, chụp bao rễ cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cắt lớp ống tủy cản quang và chụp cộng hưởng từ
Chụp X quang quy ước
Thường sử dụng hai tư thế là phim thẳng và phim nghiêng, nó cho phép đánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), các hình ảnh thoái hóa cột sống (gai xương, giảm chiều cao khe liên đốt, phì đại diện khớp sau).
Hình 1. Hình ảnh Xquang cột sống thắt lưng tư thế thẳng và nghiêng
Hình 2: Phim chụp X quang và cách đo lường chỉ số ống sống thắt lưng
Chỉ số Jones = (A x B): (C x D)
Trong đó A: Khoảng cách liên cuống
B: Đường kính trước sau của ống sống
C: Đường kính ngang thân đốt sống
D: Đường kính trước sau của thân đốt sống
Nghiên cứu của R.A.C. Jone, Roy Camille nhân thấy: chỉ số Jones bình thường từ 0,25 đến 0,5. Nếu trên 0,5 là ống sống rộng, còn từ 0,2 đến 0,25 là hẹp ống sống tương đối, hẹp ống sống khi dưới 0,2.
Chụp phim X quang động với hai tư thế cúi và gấp giúp chẩn đoán mất vững cột sống trước mổ (tổn thương trượt đốt sống do thoái hóa).
Chụp bao rễ cản quang
Chụp bao rễ thắt lưng cùng cản quang là phương pháp chụp X quang sau khi đưa chất cản quang vào khoang dưới nhện của tủy sống. Ưu điểm của phương pháp này là nhìn thất tòn bộ vùng tủy và rễ của cột sống thắt lưng cùng (trừ trường hợp hẹp ống sống thắt lưng nặng làm tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy). Hình ảnh chèn ép thể hiện bằng hình khuyết của hình cột tủy, dựa và đó có thể định khu tổn thương. Nhược điểm là kỹ thuật chọc khó khăn và là thăm dò gây sang chấn, có những nguy cơ phản ứng bởi chất cản quang, mặt khác nó không cho phép chẩn đoán nguyên nhân gây hẹp ống sống. Ngày nay ít dùng phương pháp chụp bao rễ cản quang do đã có các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ.
Chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp ống tủy cản quang
Chụp CLVT cho phép đo được chính xác kích thước ống sống dựa vào đường kính trước sau của ống sống và ngách bên, xác định hình dạng ống sống, phân loại hẹp ông sống trung tâm hay ngách bên, ngoài ra xác định đựoc sự phì đại của cung sau, khối khớp sau và dây chằng vàng.
Hình 3. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng
Phương pháp này được chỉ định khi không thể chụp được cộng hưởng từ hoặc cần biết kỹ hơn về xương. Nhưng đây là một phương pháp can thiệp nên phải nằm viện qua đêm, có những biết chứng do thủ thuật, phản ứng với thuốc cản quang và ngày nay cũng ít được sử dụng để chẩn đoán bệnh lý hẹp ống sống.Hình 3. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng
Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong y học lâm sàng vào năm 1980 do một nhóm các nhà nghiên cứu Anh tiến hành tạo ảnh não người. Nguyên lý cộng hưởng các moment từ trong một hạt nhân nguyên tử có trong cơ thể, lấy hạt nhân của nguyên tố Hydro là cơ sở, đây là nguyên tố tham gia cấu tạo nhiều nhất trong cơ thể (cơ thể có 70% là nước) và có moment từ hạt nhân tương đối mạnh. Khi đặt trong một từ trường lớn thì các proton H (hạt nhân nguyên tử H có 1 proton) sẽ chuyển động quay và hướng theo từ trường bên ngoài. Sau đó lại dùng các chuỗi xung có cùng tần số làm cho các proton cộng hưởng với các tần số đo và dịch chuyển các vectơ từ hóa (vectơ thể hiện chuyển động của các proton), khi tắt các chuỗi xung thì chuyển động dần trở lại như cũ và nhả năng lượng nhân được. Chính tín hiệu năng lượng này là cơ sở cho việc ghi hình cộng hưởng từ.
Hình ảnh hẹp ống sống trên phim chụp cộng hưởng từ là hình ảnh dịch não tủy trên T2 bị thu hẹp laị, mất lớp mỡ quanh tủy. Có thể thấy hình ảnh đĩa đệm lồi vào trong ống sống, hình ảnh phì đại dây chằng vàng, phì đại diện khớp là những nguyên nhân gây hẹp ống sống thắt lưng cùng. Đặc biệt chụp CHT cho phép đo được chính xác các đường kính ống sống, quan trọng nhất là đường kính trước sau, là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán hẹp ống sống.
Chụp cộng hường từ còn một số nhược điểm, về hình ảnh đôi khi khó phân biệt xương với phần mềm, về kỹ thuật khó tiến hành khi bệnh nhân không hợp tác, cử động của bệnh nhân làm cho hình ảnh không rõ ràng. Chống chỉ định chụp cộng hưởng từ đối với người mang dụng cụ kim loại trong người (máy tạo nhịp, van tim nhân tạo…), tình trạng bệnh quá nặng cần có máy hồi sức bên cạnh.
Tóm lại, chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao cho hẹp ống sống, gần như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vì cho hình ảnh trực tiếp ống sống, cũng như chẩn đoán các nguyên nhân gây hẹp ống sống.
(Nguồn: Trần Quốc Khánh (2011) “Nghiên cứu ứng dụng dụng cụ hỗ trợ vận động cột sống liên gai sau Silicon trong điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng tại bệnh viện Việt Đức”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành ngoại khoa)
