U MÀNG NÃO TỦY: KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SAU 21 THÁNG
Trần Quốc Khánh, Nguyễn Văn Thạch, Nguyễn Hoàng Long (Bác sĩ khoa phẫu thuật cột sống – BV HN Việt Đức)
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá cải thiện lâm sàng ngay sau mổ cũng như sau 21 tháng theo dõi.
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang 8 trường hợp u màng não tủy được phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật cột sống – Bệnh viện Việt Đức từ 6/2008 – 6/2010.
Kết quả và bàn luận: 8/8 bệnh nhân u màng não tủy đều là nữ giới với tuổi trung bình 56 ± 19. Cả 8 trường hợp u đều xuất hiện ở cột sống ngực với các mức đốt sống khác nhau. Lâm sàng nổi bật là đau lưng, tê bì hai chân và rối loạn vận động ở các mức độ. Trên MRI, đa số u tròn, ranh giới rõ, ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm. 5/8 trường hợp có dấu hiệu đuôi màng não.
Sau mổ, lâm sàng cải thiện rất nhanh và rõ rệt. Chụp lại MRI trung bình 21 tháng chưa phát hiện trường hợp nào tái phát.
Kết luận: Điều trị phẫu thuật u màng não tủy cho kết quả khả quan với tỷ lệ tái phát thấp.
ABSTRACT
Objectives: Evaluating the post operative recovery as well the clinical improvement 21 months after that.
Methodology: Retrospective research on 8 patients with meningioma who had been operated in Spinal Surgery Deparment, Viet Duc Hospital from 6/2008 to 6/2010.
Results and Discusstion: All cases are female at the average age of 56 ± 19. In these patients, the tumor appeared in thoracic spinal cord in different vertebrae. Significal manifestations were back pain, parathesia and motion disorder of lower extremities at different levels. MRI reseults revealed the typical attributes of the tumor: homogeneous, clear region, rounded. 5/8 cases presented with dural tail.
In postoperative period, the recovery was rapid and obvious. Repeated MRI after average 21 months hadn’t detected any recurrent cases.
Conclusion: Surgical treatment of meningioma brought along optimistic results with the low recurrent rate.
ĐẶT VẤN ĐỀ
U màng não tủy (Meningioma) chiếm một tỷ lệ rất cao trong các loại u nguyên phát tại tủy sống. Theo Chad Anbernathey 1994 và H.Swartz 2004, u màng não tủy và u tế bào Shwann chiếm khoảng 90% các trường hợp u dưới màng cứng, ngoài tủy, trong đó hay gặp nhất là u tế bào Shwann, tiếp đó là u màng não tủy với tỷ lệ lần lượt khoảng 55% và 35% [3]. U màng não tủy hay gặp vùng cột sống ngực ở nữ giới tuổi trung niên.
Đa số u màng não tủy lành tính, phát triển chậm, tỷ lệ tái phát thấp nếu phẫu thuật lấy bỏ hết u.
Điều trị bằng phẫu thuật và theo dõi, khi tình trạng thần kinh của bệnh nhân không phức tạp ( chưa liệt hoàn toàn 2 chân, đại tiểu tiện không còn tự chủ hoàn toàn, bệnh trên 1 năm…), hầu hết các kết quả thuận lợi đều đạt được. Tuy nhiên tiến triển chèn ép tủy sống kéo dài do u có thể dẫn đến sự hư hại và thiếu hụt thần kinh lâu dài trên lâm sàng (Permanent Dificit), xảy ra ngay cả khi phẫu thuật thành công.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung đánh giá sự cải thiện lâm sàng ngay sau phẫu thuât lấy bỏ u, cũng như theo dõi tái phát sau mổ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Đối tượng nghiên cứu
8 bệnh nhân chẩn đoán u dưới màng cứng-ngoài tủy có kết quả giải phẫu bệnh là u màng não tủy được phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật cột sống – Bệnh viện Việt Đức trong 2 năm 6/2008 – 6/2010.
- Phương pháp nghiên cứu
Thu thập thông tin và xử lý số liệu
+ Lập danh sách các bệnh nhân với chẩn đoán u tủy được phẫu thuật
+ Hồi cứu bệnh án từ kho lưu trữ của bệnh viện.
+ Chọn những bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh: U màng não tủy
+ Thu thập thông tin từ bệnh án, khám và chụp lại MRI tại thời điểm nghiên cứu (trung bình 21 tháng)
+ Phân tích xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0
+ Các số liệu được thống kê phân tích, so sánh với các tác giả trong và ngoài nước.
- Các nội dung nghiên cứu
+ Về phân loại u, trong nghiên cứu này:
- Về vị trí chúng tôi chia làm 3 đoạn: cổ, ngực và chùm đuôi ngựa.
- Về tương quan giữa khối u với màng cứng và tủy, chúng tôi chia làm 3 nhóm: Ngoài màng cứng, dưới màng cứng ngoài tủy và trong tủy.
- Về giải phẫu bệnh: chúng tôi chỉ dừng lại ở kết quả GPB là u màng não tủy, không đi sâu phân tích nhiều về các thể giải phẫu bệnh của nó.
+ Về lâm sàng :
- Chúng tôi khai thác 4 triệu chứng chính là: Đau, RL cảm giác, RL vận động và RL cơ tròn.
- Riêng RL vận động, chúng tôi sử dụng bảng phân độ của Nurick:
| Độ Nurick | Biểu hiện |
| 1 | Đi lại bình thường |
| 2 | Mất động tác tinh tế |
| 3 | Hạn chế công việc hằng ngày |
| 4 | Cần người dìu khi đi lại |
| 5 | Xe lăn, liệt giường |
+ Về cận lâm sàng:
- Chúng tôi đi sâu khai thác kết quả cộng hưởng từ của BN vì đây là dấu hiệu cận lâm sàng phát hiện u tủy, trên MRI có thể xác định vị trí, kích thước, đặc điểm… của khối u cũng như cho phép chúng ta hướng đến chẩn đoán giải phẫu bệnh.
- Tất cả BN sau mổ được làm GPB tổ chức u để đi đến chẩn đoán cuối cùng.
+ Về điều trị và theo dõi:
- Bệnh nhân được mổ gây mê nội khí quản, tư thế nằm sấp.
-
- Đường rạch da là đường sau cột sống tương ứng vị trí u được xác định trên C-arm.
- Sau khi bộc lộ vùng sau,phương pháp cắt cung sau toàn bộ (Laminectomy) hoặc cắt nửa cung sau (Hemilaminectomy) được chúng tôi thực hiện.
- Tổ chức u được lấy tối đa có thể và làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
- Các bệnh nhân được đánh giá lâm sàng khi ra viện, khám lại và chụp MRI tại thời điểm nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
- Tuổi
Bệnh nhân thường gặp ở độ tuổi: 40 – 72, trong đó bệnh nhân tuổi bé nhất được phẫu thuật là 23, lớn nhất là 82, trung bình: 56 ± 19 tuổi.
- Giới
8/8 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều là nữ giới, chiếm tỉ lệ 100%.
- Lý do vào viện và thời gian diễn biến bệnh
Yếu chân là lý do đến viện của 75% các trường hợp (6/8 bệnh nhân), trong đó có 1 bệnh nhân đến viện đã có biểu hiện rối loạn cơ tròn đại tiểu tiện khó. 25% các trường hợp còn lại đến viện với lý do đau lưng kèm tê hai chân.
Trung bình thời gian diến biến bệnh của bệnh nhân trước phẫu thuật là 9.6 ± 3.72 (Tháng): , trong đó bệnh nhân có thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc mổ ngắn nhất là 3 tháng và dài nhất là 24 tháng.
- Vị trí U
Vị trí U trong 8/8 trường hợp bệnh nhân đều nằm ở cột sống ngực và rải rác ở các mức khác nhau
- Lâm sàng trước và sau mổ
| Dấu hiệu lâm sang | Trước mổ | Lúc ra viện | Thời điểm nghiên cứu |
| Đau lưng, đau chân | 8 | 0 | 0 |
| RL cảm giác | 6 | 6 | 2 |
| RL cơ tròn | 1 | 0 | 0 |
- Cải thiện chức năng vận động theo Nurick
| Độ Nurick | Biểu hiện | Trước mổ | Lúc ra viện | Thời điểm nghiên cứu |
| 1 | Đi lại bình thường | 2 | 3 | 7 |
| 2 | Mất động tác tinh tế | 0 | 4 | 1 |
| 3 | Hạn chế công việc hằng ngày | 1 | 1 | 0 |
| 4 | Cần người dìu khi đi lại | 5 | 0 | 0 |
| 5 | Xe lăn, liệt giường | 0 | 0 | 0 |
- Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI)
– Một số đặc điểm U trên MRI:
Kích thước U trung bình: Dài 2.0 ± 0.63 (cm), rộng: 1.6 ± 1.06 (cm), giới hạn U rõ, đồng tín hiệu với tổ chức tủy lành trước tiêm thuốc, cả khối bắt thuốc mạnh, đều sau tiêm.Có 5 trường hợp có dấu hiệu đuôi màng não ( Dural tail ). Không ghi nhận trường hợp nào U lan ra lỗ tiếp hợp.
- Kết quả MRI chụp lại:
Trong cả 6 bệnh nhân chúng tôi chụp lại MRI sau mổ tại thời điểm nghiên cứu, với thời gian trùng bình 21 tháng, không phát hiện trường hợp nào có dấu hiệu u tái phát.
BÀN LUẬN
Bệnh lý u màng não tủy thường gặp ở tuổi trung niên và người già, lứa tuổi hay gặp là 40-72 tuổi, trung bình 56 tuổi. Theo tác giả Black, tuổi trung bình của BN là 58 tuổi, Cushing là 46.6 tuổi [9]. Với u màng não tủy ở bệnh nhân trên 70 tuổi thì việc kểm soát các ca này là rất khó khăn. Qua 733 ca mổ u màng não tủy, tác giả Black nhân thấy rằng mổ cho những bệnh nhân trên 70 tuổi rủi ro cao hơn những bệnh nhân dưới 70. Tỉ lệ biến chứng là 9% ở người có tuổi và 6% ở các trường hợp còn lại. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 bệnh nhân trên 70 tuổi, tuy nhiên kết quả điều trị sau phẫu thuật đều khả quan và không để xảy ra biến chứng nào đáng tiếc.
Ưu thế giới tính của U màng não tủy là nữ giới với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, các nghiên cứu trong và ngoài nước cũng cho kết quả tương tự [1], [3], [6], [10]. Black mổ 733 ca bệnh có đến 520 trường hợp là nữ giới, chiếm tỷ lệ 71% [9]. Sử dụng hóa mô miễn dịch, các nhà khoa học đã phát hiện có sự liên quan giữa tần suất mắc bệnh u màng não tủy với 1 loại receptor của hormon Progesteron ở nữ giới, bằng một hệ thống phức tạp, các nhà khoa học đã chứng minh được các receptor này đang hoạt động [9].
100% các trường hợp U nằm ở vị trí cột sống ngực, theo tác giả Phạm Ngọc Hoa và Mai Thanh Thảo báo cáo, 23/28 bệnh nhân U màng não tủy phát hiện ở cột sống ngực (chiếm 82.1%) [3], kết quả này càng củng cố thêm đặc điểm U màng não tủy hầu hết xuất hiện ở vị trí cột sống ngực mà nhiều tác giả trên thế giới đã nhận xét [4], [5], [9].
Về đặc điểm lâm sàng và sự cải thiện sau mổ, đa số các bệnh nhân đến viện thường đã ở giai đoạn muộn, lâm sàng biểu hiện rối loạn vận động ở các mức độ, trong nghiên cứu này có đến 6/8 bệnh nhân (chiếm 75%) các trường hợp hạn chế đi lại hoặc mất các động tác tinh tế, đặc biệt có bệnh nhân đã kèm rối loạn cơ tròn chứng tỏ quá trình diễn biến bệnh đã lâu, trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian diễn biến bệnh trung bình trước lúc đến viện là 9 tháng. Theo Jadvyga Subaciute, xác suất có hậu quả xấu khi thời gian tồn tại triệu chứng từ 2-3 năm tăng 1,22 lần, và trên 3 năm tăng 2,8 lần nếu so sánh với khi thời gian tồn tại triệu chứng chỉ dưới 1 năm (p<0.05) [10].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 bệnh nhân có thời gian diễn biến bệnh trước mổ trên 2 năm, kết quả điều trị cải thiện tốt đối với 1 trường hợp, 1 trường hợp hiện vẫn còn mất các động tác tinh tế.
Hai triệu chứng cơ năng thường gặp ở BN U tủy đó là đau lưng (100% các trường hợp) và tê bì hai chân (75% các trường hợp), chính điều đó dẫn đến nhiều trường hợp chẩn đoán nhầm với nhóm bệnh lý thoái hóa và thoát vị đĩa đệm, chỉ đến khi bệnh diễn biến một thời gian dài với biểu hiện liệt trên lâm sàng các thầy thuốc mới phát hiện ra. Có một điều rất may mắn đó là các bệnh nhân tuy thời gian phát hiện bệnh dài nhưng hầu hết đều dưới 1 năm, một yếu tố tiên lượng tốt cho khả năng hồi phục sau mổ [10]. Điều đó đã được chứng minh trong kết quả nghiên cứu khi hầu hết các bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt ngay khi ra viện và sau 21 tháng theo dõi.
Về hình ảnh MRI, U màng não tủy nổi bật với một số đặc điểm như khối u thường có ranh giới rõ, ở cột sống ngực, ngấm thuốc mạnh và đồng nhất sau tiêm, ngoài ra nhiều trường hợp U màng não tủy còn có dấu hiệu đuôi màng não “Dural tain ”, đó là một vạch màng não sáng kéo dài ngay phía sau đuôi u trên phim ở thì tiêm thuốc, trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 62.5% các trường hợp có dấu hiệu này (5/8 bệnh nhân), kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của hai tác giả Phạm Ngọc Hoa và Mai Thanh Thảo (75% các trường hợp) [3]. Như vậy trên MRI có những dấu hiệu cho phép chúng ta nghĩ đến U màng não tủy nhiều hơn là u tế bào Shwann như có dấu hiệu đuôi màng não, ngấm thuốc đều sau tiêm, không lan ra ngoài lỗ liên hợp và hầu như chỉ xuất hiện ở cột sống ngực.
Sau trung bình 21 tháng theo dõi, hầu hết các bênh nhân có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt, thể hiện qua sự di chuyển bệnh nhân từ nhóm có phân độ Nurick cao sang nhóm thấp (bảng kết quả) cũng như đa số các bệnh nhân hết đau lưng và tê chân. Chúng tôi đã cố gắng chụp lại MRI tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, tuy nhiên do những lý do khác nhau nên chỉ chụp lại MRI được cho 6/8 (75%) các trường hợp, trong đó BN có thời gian chụp lại sớm nhất sau mổ là 12 tháng, muộn nhất là 36 tháng. Kết quả chụp lại cho thấy chưa ghi nhận một trường hợp nào tái phát sau mổ. Điều này càng cũng cố cho ý kiến u màng não tủy phát triển chậm và tỷ lệ tái phát sau mổ thấp [1], [5], [6].
Có nhiều tỷ lệ tái phát khác nhau của u màng não tủy sau phẫu thuật: King and Solero báo cáo tỷ lệ tái phát là 8%, Levy là 4%, Klekamp và Samii là 26.1% sau 5 năm theo dõi. Sự tái phát u màng não tủy thường rõ ràng hơn ở nhưng bệnh nhân trẻ tuổi và sau cắt bỏ khối u không hết [9]. Gotfried thấy rằng sự phát triển chậm của bệnh u màng não tủy và sự xuât hiện bênh ở người cao tuổi góp phần vào việc làm giảm tỷ lệ tái phát [9].
Người đi tiên phong trong phân tích U màng não tái phát là Simpson – Nhà phẫu thuật thần kinh người Úc. Tác giả chia làm 4 độ: 1, hoàn toàn cắt bỏ u bao gồm cả màng cứng và xương; 2, cắt bỏ hoàn toàn khối u kèm màng cứng; 3, cắt khối u không có màng cứng; 4, cắt không hoàn toàn; 5, không kiểm soát đuợc. Trong nhóm các ca mổ của mình, Độ 1 có 9% tái phát sau 10 năm, độ 2 có 19%, độ 3 có 29%, độ 4 có 40% [9].
KẾT LUẬN
U màng não tủy chủ yếu xuất hiện ở nữ giới tuổi trung niên hoặc người già, vị trí cột sống ngực với triệu chứng lâm sàng nổi bật là đau lưng, tê bì và yếu hai chân. Trên phim MRI có những đặc điểm cho phép chúng ta phát hiện và hướng đến u màng não tủy như u ngấm thuốc mạnh, đều sau tiêm, hiếm khi lan ra lỗ liên hợp và có thể có dấu hiệu đuôi màng não.
Điều trị phẫu thuật cho kết quả khả quan với sự cải thiện triệu chứng lâm sàng rất sớm và rõ rệt, cùng với đặc trưng u phát triển chậm, tỷ lệ tái phát thấp cho phép chúng ta tiên lượng tốt với bệnh lý này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
– Nguyễn Công Tô và CS, “Phẫu thuật U tủy sống”. Nghiên cứu Y học, số 1, tập 60, tr 53-57, tháng 2-2009.
– Võ Xuân Sơn, Trần Ngọc Phúc và CS, “Tổng kết mổ u tủy sống tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 6/1994 đến 6/1996”. Y học Việt Nam, số 6, 7, 8, tập 225, tr 133-142, 1998.
– Phạm Ngọc Hoa, Mai Thanh Thảo, “Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ U tế bào Schwann và U màng não trong màng cứng ngoài tủy”, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 13, số 1, tr 259-264, 2009.
– Sandalcioglu I.E., Hunold A., Muller O., Bassiouni H., Stolke D., Asgari S, “Spinal meningiomas: critical review 131 surgically treated patients”, Eur Spine J 17:1035-1041, 2008.
– Cohen-Gadol A.A., Zikel O.M., Koch C.A., Scheithauer B.W., Krauss W.E.“Spinal meningioma in patients younger than 50 years of age: a 21-year experience”, J Neurosurg, 98:258-263, 2003.
– Stephen M. Sagar & Mark A. Israel, “Primary and Metastatic Tumors of the Nervous System”. Harrison’S Princriple of internal medicine, 17th.
– King AT, Sharr MM, Gullan RW et al,” Spinal meningiomas:a 2-year review”. J Neurosurg, 12: 521–6, 1998.
– Levy W, Bay J, Dohn D, “Spinal cord meningioma”. J Neurosurg, l57: 804–12, 1982.
Peter Black, M.D, Ph.D., Andrew Morokoff, M.D, Ph.D. Jacob Zauberman, M.D. Elizabeth Claus, M.D,. and Rona Carroll. Ph.D. “ meningiomas: Science and Surgery”, Clinical Neurosurgery, Vol 54, 2007.
– Jadvyga Subaciute M.D, “Spinal Meningioma Surgery: Predective factors of outcome”, Acta Medica Lituanica, Vol 17, No 3-4, P 133-136, 2010.
